Nr. 1
BRIEF VAN DE MINISTER VAN VERKEER EN WATERSTAAT Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal
's-Gravenhage, 7 oktober 1992
Met gevoelens van grote verslagenheid en medeleven voor de slachtoffers en nabestaanden van het ongeval met de Boeing 747 van El Al informeer ik bij dezen de leden van uw Kamer over de toedracht van het ongeval en de aanpak van het onderzoek, dat inmiddels in gang is.
De verslagenheid betreft ook het feit dat alle pogingen die de betrokken vliegers, luchtverkeersleiders en luchthavenautoriteiten hebben gedaan om het vliegtuig veilig op de grond te krijgen, tevergeefs zijn geweest. De hulpverlening is snel en adequaat op gang gekomen. Over de stand van zaken en bevindingen hieromtrent zal mijn ambtgenoot van Binnenlandse Zaken de Kamer afzonderlijk informeren.
Voor de goede orde wijs ik u erop dat de navolgende informatie, gezien de complexiteit van de ramp en het feit dat ons inzicht erin nog zeer onvolledig is, als voorlopig moet worden beschouwd.
De toedracht
Op zondag 4 oktober om 18.35 uur lokale tijd verongelukte, bijna een kwartier na de start, een El Al Boeing 747 vrachtvliegtuig circa elf kilometer voor de drempel van baan 27 (de Buitenveldertbaan) van Schiphol, en stortte daarbij op het flatgebouw Kruitberg en Groeneveen in de Bijlmermeer.
Het vliegtuig, vluchtnummer LY 1862, was vertrokken van baan 01L (de Zwanenburgbaan) in noordelijke richting. Op circa 6700 ft. rapporteerde het vliegtuig, zes minuten na de start, via een «May Day call» brand in de rechter binnenmotor (motor 3). De bemanning gaf te kennen terug te willen keren naar Schiphol. Daarvoor werd gezien de windrichting de landingsbaan 06 (Kaagbaan) aangeboden.
S-VV
21521 8FISSN0921737 ISdu Uitgevenj Plantijnstraat '
s Gravenhage 1992
De vlieger verzocht echter op de dichtstbijzijnde baan 27 te mogen landen. Zoals gebruikelijk onder dit soort omstandigheden, werd het expliciete verzoek van de vlieger op dit punt opgevolgd. Inmiddels was ook gemeld dat de rechter buitenmotor (motor 4) het niet meer deed. Door de naderingsverkeersleiding werd desgevraagd de koers naar baan 27 opgegeven, waarbij er rekening mee werd gehouden dat het vliegtuig rechterbochten moest maken.
Tussen naderingsverkeersleiding en torenverkeersleiding werd informatie uitgewisseld en werden maatregelen genomen inzake naderings-en baanverlichting en het waarschuwen van de brandweer. Inmiddels signaleerde de bemanning tevens problemen met de vleugelkleppen. Tijdens de, onder de gegeven omstandigheden redelijk normaal verlopende procedure om het vliegtuig op de juiste koers en hoogte te krijgen voor de landing op baan 27, werd door de bemanning melding gemaakt van «a controlling problem» en kort daarop kwam het bericht «going down, 1862, going down, going down». Onmiddellijk hierna stortte het vliegtuig neer en werd door de torenverkeersleiding een rookpluim boven de stad Amsterdam waargenomen. In de bijlage is een meer gedetailleerde weergave van het verloop van de verkeersleidingstechnische aspecten van het bovenstaande weergegeven. Naar achteraf is gebleken heeft het vliegtuig boven het Gooimeer de rechter buitenmotor verloren. Deze motor is, compleet met de bevestiging aan de vleugel, de zogenaamde pylon, teruggevonden en inmiddels geborgen. De uitlaatpijp, de zogenaamde tailcone, was vooraf van de motor afgevallen en is op een andere plaats gevonden. Of ook de rechter binnenmotor van het vliegtuig gevallen is, staat op dit moment niet vast. De zogenaamde co*ckpit Voice Recorder en Flight Data Recorder, ook wel zwarte dozen genoemd, zijn nog niet teruggevonden.
Het onderzoek
De verantwoordelijkheid voor het ongevallenonderzoek berust volgens het Verdrag van Chicago (1944) bij de Nederlandse luchtvaartautoriteiten. Krachtens Annex 13 bij dit verdrag hebben ook de autoriteiten uit Israël, als land dat het vliegtuig opereert, en die van de Verenigde Staten, als land waar het vliegtuig geproduceerd is, het recht respectievelijk de mogelijkheid om aan het ongevallenonderzoek deel te nemen. Delegaties uit Israël en de Verenigde Staten, alsmede deskundigen van Boeing, de vliegtuigfabrikant, en Pratt en Whitney, de motorfabrikant, zijn inmiddels met instemming van het Directoraat-Generaal Rijksluchtvaartdienst in Nederland gearriveerd. De benodigde expertise om het ongevallenonderzoek uit te voeren is in ruime mate voorhanden. Toch kan het, met name vanwege het tijdrovend karakter van het wrakonderzoek, nog geruime tijd duren alvorens conclusies getrokken kunnen worden over mogelijke oorzaken. De resultaten van het (voor)onderzoek worden gerapporteerd aan de Raad voor de Luchtvaart. Deze kan desgewenst een nader onderzoek gelasten. De behandeling door de Raad voor de Luchtvaart wordt afgerond met een openbare uitspraak over het onderzoek en eventuele aanbevelingen.
Naast het technische onderzoek coördineert het Directoraat-Generaal Rijksluchtvaartdienst alle overige luchtvaartvraagstukken met betrekking tot de ramp.
Hoewel ik gezien de omvang van de ramp begrip heb voor de behoefte aan snelle conclusies, is de grootst mogelijke zorgvuldigheid bij het verkrijgen van voldoende feitenmateriaal ten behoeve van het juiste inzicht in de toedracht en oorzaak noodzakelijk. Tegelijkertijd heeft de concentratie op slachtofferhulp en de begeleiding van de nabestaanden de hoogste prioriteit. Hiermee rekening houdend hoop ik u later over de meer precieze details en conclusies te kunnen rapporteren, zonodig via tussen-rapportages.
De Minister van Verkeer en Waterstaat, J. R. H. Maij-Weggen
BIJLAGE
VERKEERSLEIDINGSTECHNISCHE RAPPORTAGE VAN HET ONGEVAL MET EEN EL AL BOEING 747 OP ZONDAG 4 OKTOBER 1992 TE AMSTERDAM Onderstaande is gebaseerd op de door het Directoraat-Generaal Rijksluchtvaartdienst (directie Luchtverkeersbeveiliging) geregistreerde communicatie tussen bemanning en luchtverkeersleiding.
Omstreeks 18.22 uur (lokale tijd/4 oktober 1992) startte de Boeing 747 (vluchtnummer LY 1862) van Schiphol baan 01L (dit is de Zwanenburgbaan in noordelijke richting) naarTel Aviv.
De vlucht voerde een zogenaamde «PAMPUS departure» uit, welke via dit baken nabij Muiden naar Dortmund leidt.
Enkele (nautische) mijlen voorbij «PAMPUS» en op een hoogte van 6700 voet meldde bemanning middels een «MAYDAY call» aan de en route radarverkeersleider dat de vlucht in problemen verkeerde, dat motor nummer 3 in brand was geraakt en dat men terug wenste te keren naar Schiphol. Middels een rechterbocht werd de vlucht naar Schiphol terug gedirigeerd op koers 260 en later 270 voor een landing op de, gezien de heersende wind (NO met een sterkte van ongeveer 21 knopen), in gebruik zijnde landingsbaan 06 (dit is de Kaagbaan). Onmiddellijk daarna gaf de bemanning te kennen dat de motoren nummers 3 en 4 waren uitgevallen. Vervolgens informeerde de bemanning welke landingsbaan in gebruik was op Schiphol. De verkeersleider gaf aan dat dit baan 06 was en herhaalde richting en sterkte van de grondwind en gaf de in te stellen luchtdrukwaarde voor de hoogtemeter. De drukwaarde werd door de bemanning bevestigd en hieropvolgend gaf de bemanning te kennen te willen landen op baan 27 (de Buitenveldertbaan). De verkeersleider heeft vervolgens de vlieger gevraagd of hij over kon schakelen naar de radiofrequentie van de naderingsverkeersleiding voor zijn «line up» (het brengen op een positie op de verlengde hartlijn van de baan). Bij melding op de door de naderingsverkeersleiding opgegeven frequentie, gaf de bemanning aan dat motoren nummer 3 en 4 «inoperative» waren en verzocht te landen op baan 27. De verkeersleider bevestigde het verzoek en gaf opdracht tot het sturen van een noordelijke koers (het vliegtuig bevond zich zuid van de verlengde hartlijn), gaf de bemanning toestemming te dalen naar 2000 voet (gaf hiertoe opnieuw de druk op) en maakte de bemanning attent op de grondwind, welke baan 27 niet tot de meest aangewezen landingsbaan maakte (in normale omstandigheden). De vlieger vroeg hierop de wind te herhalen (richting 050 met 22 knopen), hetgeen door de verkeersleider is gedaan.
Vervolgens informeerde de vlieger naar de te vliegen koers naar baan 27. De verkeersleider gaf koers 360 graden op (noord) middels een rechterbocht waarbij de verlengde hartlijn zou worden gekruist van zuid naar noord. Gezien de te vliegen afstand tot Schiphol (7 mijlen) zou vervolgens, zo deelde hij mede, een rechterbocht naar de eindnadering worden gemaakt. Hierbij hield hij rekening met de uitval van de twee rechtermotoren, waarbij getracht dient te worden uitsluitend rechterbochten te maken (een en ander conform geldende verkeersleidingsvoorschriften, 1 Ter inzage gelegd bij de afdeling Parlementaire Documentatie gebaseerd op capaciteiten van een vliegtuig in dit soort omstandigheden). Onmiddellijk hierna werd door de torenverkeersleiding aan de naderingsverkeersleiding doorgegeven dat de naderings-en baanverlichting voor baan 27 brandden en dat de brandweer was gewaarschuwd. De naderingsverkeersleider informeerde naar de afstand die de bemanning tot aan de landing wilde vliegen, waarop als antwoord kwam dat de vlieger 12 mijlen voor de baan op de verlengde hartlijn wilde vliegen («we need 12 miles final for landing»). De verkeersleider adviseerde koers 100 graden te vliegen (oost-zuidoost) via een rechterbocht. Deze koers werd door de bemanning bevestigd. Op verzoek van de torenverkeersleiding informeerde de naderingsverkeersleiding bij de bemanning of inderdaad de motoren nummers 3 en 4 waren uitgevallen. De bemanning bevestigde dit en gaf aan dat er tevens problemen waren met de «flaps» (vleugelkleppen).
Kort hierop deelde de bemanning mede dat koers 100 werd gevlogen. Minder dan een minuut later meldde de bemanning koers 120 te vliegen. Vervolgens informeerde de verkeersleider naar de snelheid. De bemanning gaf aan dat deze 260 knopen (nautische mijlen per uur) was. De verkeersleider gaf aan dat de afstand tot de landing 13 mijlen was en gaf toestemming om te landen op baan 27, waarbij geen snelheidsrestncties werden opgelegd («speed is all yours») De toestemming om te landen werd bevestigd door de bemanning.
Vervolgens droeg de verkeersleider een rechterbocht op naar koers 27-0, teneinde het vliegtuig op de verlengde hartlijn te brengen. Deze koers werd door de bemanning bevestigd. Kort hierop gaf de verkeersleider aan dat het vliegtuig de verlengde hartlijn dreigde te kruisen (door de relatief hoge snelheid) en gaf opdracht tot koers 290 teneinde de hartlijn vanaf het zuiden de onderscheppen, met 12 mijlen te gaan tot de landing. De bemanning bevestigde de koers 290. Ongeveer 20 seconden later werd een tweede correctieve koers gegeven (310). De bemanning beantwoordde met «310».
Hierna gaf de verkeersleider opdracht te dalen naar 1500 voet. De vlieger antwoordde met een bevestiging van deze hoogte en meldde tevens «we have a controlling problem». De ontvangst van dit bericht werd door de verkeersleider bevestigd en doorgegeven aan de torenverkeersleiding. Kort hierna werd een uitzending ontvangen waaruit duidelijk werd dat het vliegtuig neerstortte (going down, 1862, going down, going down).
Onmiddellijk hierna (omstreeks 18.36 uur) werd door de torenverkeersleiding boven de stad Amsterdam een rookpluim waargenomen.
In bijgaande afbeeldingen' treft u de volgende informatie aan:
-
Het grondpad van vlucht LY 1862 weergegeven op een schematische kaart.
-
De radarweergave van vlucht LY 1862 waarbij is weergegeven: -de hartlijn van landingsbaan 27 -baan 09/27 (het onderbroken deel van de hartlijn)
-de radarwaarneming van het vliegtuig (positie ca. elke vier seconden) -in de informatieblokjes zijn af te lezen: tijd, hoogte, (x100, in voeten) en vanuit de radar afgelezen grondsnelheid in knopen {= nautische mijlen/uur; 1 nautische mijl = 1852 meter) van geselecteerde momenten, en de door de vlieger ingestelde radar transponder code (2160). 3. Een uitvergroting van 2. hierboven, voor wat betreft de laatste minuut van vlucht LY 1862. 1) Ter inzage gelegd bij de afdeling Parlementaire Documentatie.
